Kapitacja vs. Opłata za usługę

Pogłówne I Opłaty za usługi (FFS) to różne sposoby płatności dla świadczeniodawców opieki zdrowotnej. W kapitulacji lekarze otrzymują ustaloną kwotę za każdego, kogo widzą, podczas gdy FFS płaci lekarzom zgodnie z procedurami leczenia pacjenta. Oba systemy są szeroko rozpowszechnione w U.S. System opieki zdrowotnej, ale FFS spadał w ciągu ostatniej dekady.

Wykres porównania

Jak działają kapitalizacja i opłaty za usługi

Tradycyjnym systemem opieki zdrowotnej jest opłatę za usługę. Pacjent odwiedza lekarza lub placówkę opieki zdrowotnej, jest oceniany i leczony, a płaci za to, co zostało zrobione. Kapitacja powstaje jako forma ubezpieczenia dla grup ludzi, z zamiarem rozprzestrzeniania się narażenia (ryzyka) opieki zdrowotnej, zmniejszając w ten sposób średni indywidualny koszt na pacjenta. W u.S., Opieka zdrowotna opłacana bez prywatnego ubezpieczenia pozostaje przede wszystkim oparta na FFS, z planami ubezpieczenia zdrowotnego, w tym utworzonymi na podstawie ustawy o niedrogiej opiece, polegającej głównie na kapitalizacji.

Systemy kapitalizacji

W ramach systemu kapitalizacji dostawcy usług opieki zdrowotnej (lekarze) otrzymują ustaloną kwotę za każdą zapisaną osobę przypisaną temu lekarzowi lub grupie lekarzy, niezależnie od tego, czy osoba ta szuka opieki, na okres czasu. Na przykład pediatra może otrzymać 30 USD za każde z 120 dzieci pod jego opieką, mimo że lekarz może w końcu zobaczyć tylko 35-40 wizyt (35-40 wizyt) w ciągu średniego miesiąca. Innymi słowy, lekarz otrzymuje średnio około 90 USD na wizytę każdego dziecka w średnim miesiącu.

Ilość wynagrodzeń opiera się na średnim oczekiwanym wykorzystaniu opieki zdrowotnej tego pacjenta (większe wynagrodzenie jest wypłacane dla pacjentów z rozległymi lub skomplikowanymi historiami medycznymi). Inne rozważane czynniki to wiek, rasa, płeć, rodzaj zatrudnienia i lokalizacja geograficzna.

System kapitalizacji zapewnia pewność finansową zarówno dostawcom (lekarzom, szpitalom), jak i płatnikom (firmom ubezpieczeniowym) w aspektach świadczenia opieki. Dostawcy przyjmują ryzyko większej liczby pacjentów niż oczekiwano, że zachoruje i wymagają opieki. W przypadku przykładu pediatrycznego, jeśli grypa wybuchnie wśród pacjentów lekarza, może on/ona może zobaczyć 55-60 dzieci trzy lub cztery razy w tym miesiącu, łącznie ponad 200 wizyt, za tę samą płatność, uśrednianie około 18 USD za wizytę.

Systemy opłat za usługi

Jak sama nazwa wskazuje, płatności FFS są dokonywane na podstawie faktur za dostarczane usługi. W tym systemie ani usługodawca opieki zdrowotnej, ani płatnik nie mają pewności co do kosztów leczenia. Ryzyko przekroczenia kosztów spowodowane przez większą liczbę osób niż oczekiwano potrzebę opieki zdrowotnej, jest przyjmowany przez płatnika (firmę ubezpieczeniową), a nie dostawców.

Kontynuując przykład pediatry, plan FFS zapłaci lekarzowi za usługi wymagane, aby żyć wszystkim dzieciom, które odwiedzają. Niektóre mogą wymagać tylko 1-2 testów, podczas gdy inne mogą potrzebować kilku testów, procedur i wizyt kontrolnych. Prognozowany koszt pacjenta może zatem wahać się od kilku dolarów do setek, a nawet tysięcy dolarów.

Aplikacja

W ciągu ostatniej dekady kapitaliza. Medicaid stosuje kapitalizację jako system podstawowy od lat 70. XX wieku, choć aspekty planu, takie jak leczenie zdrowia psychicznego i opieka dentystyczna, pozostały jako FFS. Duże firmy ubezpieczeniowe odniosły się od systemów FFS, ponieważ rosnące koszty testów laboratoryjnych, procedur diagnostycznych i leków poważnie ograniczały zyski.

Wpływ na jakość opieki zdrowotnej

W zakresie publikacji branży opieki zdrowotnej, takich jak nowoczesna opieka zdrowotna i opieka zarządzana, programy FFS są postrzegane jako systemy „nadmiernych kosztów”, ponieważ zachęcają lekarzy do zamówienia większej liczby testów i procedur. Podstawową zachętą (dla pracowników służby zdrowia) w systemie FFS jest generowanie więcej sposobów zarabiania, zamiast skupiać się na tym, czego naprawdę potrzebuje pacjent. Dla lekarzy w tych systemach uzasadnienie polega na tym, że robią wszystko, co w ich mocy, aby pomóc pacjentom i „bawić się bezpiecznie” z testami i procedurami. Lekarze wskazują również na procesy dotyczące nadużyć medycznych i nagród o wysokich uszkodzeniach jako powód upewnienia się, że zrobili wszystko, co możliwe, aby pomóc swoim pacjentom. Jest to znane jako „medycyna obronna."^{[1] [2]}

Badanie na lata 2011–2012 przeprowadzone przez The Health Research and Education Trust ujawniło, że środki jakości życia (QLM) u pacjentów z zdrowiu psychicznym były wyższe podczas leczenia i po leczeniu w ramach zarządzanego zdrowia (kapitalizację) niż dla osób w systemach FFS. Chociaż początkowe koszty leczenia były w przybliżeniu równe, istniała znacząca różnica w obserwacji i dalszych kosztach leczenia, ponieważ pacjenci w systemach kapitalizacji odzwierciedlali 22% niższy koszt opieki niż w systemach FFS. Pacjenci w systemach kapitalizacji zgłosili średnio o 19–28% QLM, a lekarze opieki zdrowotnej byli o 26% bardziej zadowoleni z opieki, jaką mogliby zapewnić zgodnie z wytycznymi systemów kapitalizacji.

Jednak niektórzy pacjenci uważają systemy FFS za przydatne, ponieważ otrzymują szerszy zakres usług opieki zdrowotnej. Ale tendencja tych systemów polega na wymaganiu wstępnego zatwierdzania testów i procedur, co powoduje opóźnienia w opiece nad pacjentem. W przypadku pacjentów opóźnienia te są stresujące i tworzą środowisko przeciwne do ich planu zdrowotnego lub ubezpieczyciela.

Kolejną krytyką systemów FFS jest to, że zachęcają one późniejsze interwencje w opiece zdrowotnej, unikając lub lekceważąc opiekę zapobiegawczą na korzyść większych i bardziej opłacalnych wysiłków (dla lekarzy), gdy zdrowie pacjenta załamuje się. Jednak prywatni ubezpieczyciele przedsiębiorstw nie koncentruje się na opiece profilaktycznej, ponieważ te wysiłki zdrowotne są uważane za w dużej mierze poza sferą bezpośredniej opieki zdrowotnej.

Systemy kapitalizacji są krytykowane przez lekarzy opieki zdrowotnej za bardziej skupienie się na ilości opieki zdrowotnej, tj.mi., Przenoszenie większej liczby pacjentów przez system, niż w przypadku prawdziwej jakości opieki zdrowotnej. Ponieważ kapitacja płaci ustaloną opłatę miesięcznie (lub trymestr), pacjentom zasadniczo oferuje tanie opcję odwiedzania lekarzy tak często, jak są konieczne. Niektóre systemy kapitalizacji ograniczają wizyty pacjentów lub interwencje medyczne (rozmowy domowe lub instytucjonalne), ale ani lekarze, ani pacjenci nie uważają tych limitów za naprawdę pomocne.

Systemy kapitalizacji w organizacjach zarządzania zdrowia i innych podobnych planach zdrowotnych często obniżały koszty przez pacjentów z „wybieraniem wiśni”. Skoncentrowano się na wyborze zdrowych ludzi i oferowaniu niższej opłaty dla tych pacjentów za dołączenie do planu. Lub jeśli pacjent nagle opracował stan wymagający głównych kosztów medycznych, plan lub ubezpieczyciel zaprzestałby ochrony tej osoby (przed zmianami ustanowionymi przez ustawę o niedrogiej opiece).

Medid System Medicaid

Łącząc kapitulację podstawowych usług i płatności FFS za mniej wymagane potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej, Medicaid jest w stanie obniżyć koszty operacyjne i wchłonąć rosnącą liczbę pacjentów, którzy wzrosły z pokolenia wyżu demograficznego (największy okres wzrostu populacji w U.S. historia). Kapituation zachęca profilaktyczną opiekę zdrowotną, w tym usługi domowe, podczas gdy ograniczone zabiegi FFS pozwalają na analizę kosztów i korektę między lekarzami, usługodawcami i Medicaid.